Медикаментозная терапия РС обзор

[Andrey.Volkov]

Рассеянный склероз. Иммунологическая терапия.
Иммунологическое лечение рассеянного склероза

Иммуносупрессивная терапия

1. группа глюкокортикостероидных гормонов (ГКС) (преднизалон, медрол, дипроспан и т.д.)

Действие:

Повышают уровень кортикостероидных гормонов в крови, что ведет к иммуносупрессии. Эффект проявляется на разных этапах иммуногенеза:

- миграция стволовых клеток из костного мозга;

- уменьшении NK- клеток;

- миграции В-клеток;

- взаимодействие Т- и В- лимфоцитов, смещая его в сторону непропорционального увеличения Т-h II.

Во многом эти эффекты связаны с торможением высвобождения медиаторов воспаления - IL-1, IL-2, -IFN, ФНО- и снижение метаболизма арахноидоновой кислоты.

Ингибируют активность транскрипционных факторов (активатор протеина -1, нуклеарный фактор кВ), активирующих провоспалительные гены.

Подавляют пролифирацию глиальных элементов.

Положительные стороны данной терапии

Иммунодепрессия не связана с митостатическим действием.

Эффект лечения наступает относительно быстро и при широком спектре патологий, что делает ГКС
весьма ценными терапевтическими средствами, особенно при правильном их применении.

Касательно, рассеянного склероза - хорошо проникает в ликвор, снижает проницаемость ГЭБ и уменьшает отек воспаления в зоне демиелинизации, что стабилизирует протекание болезни.


Отрицательные стороны данной терапии

Лечение неспецифично.

Тормозит развитие лимфоидной и соединительной ткани, в т.ч. ретикулоэндотелия. Существенно снижает регенеративные процессы в организме, ускоряет распад белков.

Не влияет на экспрессию молекул адгезии на лимфоцитах. Не снижает уровень антимиелиновых антител, как и на другую клональную специфичность антителообразования. Только в очень больших дозах подавляет антителообразование В-клетками.

Нарушает минеральный обмен: задержка натрия, усиленное выделение калия и кальция. В результате возникают нарушения со стороны сердечно-сосудистой деятельности (отеки, артериальная гипертензия, понижение свертываемости крови), а также опорно-двигательной системы (остеопороз, миопатии).

Истощение слизистого покрова и локальных иммунный реакций в нем, в т.ч. толерантности к собственным средам. Это приводит к характерным патологиям в пищеварительной системе (язвенная болезнь, изъязвления пищеварительного тракта, геморрагический панкреатит).

Длительное применеие ГКС может привести к угнетению и атрофии корынадпочечников, а также угнетению синтеза гонадотропных и тиреотропных гормонов гипофиза, что в конечном счете приведет к существенному дисбалансу функций эндокринной, нервной и иммунной системы. Это приводит к формированию полисистемных и полиэтиологических заболеваний (к примеру, сахарный диабет, психические расстройства).

Положительный эффект кратковременный, т.к. торможение высвобождения медиаторов воспаления не влияетна их разрушение, что ведет к их накоплению и, как следствие, усугублению восполительного процесса после окончания курса применения ГКС.

2. группа цитостатических препаратов (циклоспорин, метотрексат, циклофосфан, азатиоприн, цисплатин.)

Действие:

Это препараты разных химико-фармакологических групп. Изначально начали применяться в терапии онкологических больных. И несколько позже - при трансплантации органов и аутоиммунных заболеваниях.

В сути, эффект направлен на изменение синтеза стволовых клеток и направления их последующих клонов в костном мозге. Но достигается это разными механизмами.

Для циклофосфана - нарушение синтеза ДНК (и меньшей степени РНК) за счет связывания с нуклеофильными центрами белковых молекул. Иммунодепрессивный эффект направлен преимущественно на В-лимфоциты.

Для азатиоприна - нарушение синтеза ДНК и РНК путем подавления синтеза пурнов.

Для метотрексата - блокирование активности фермента фолатредуктазы, превращающего фолевую кислоту в актвную форму. Этот механизм также ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот (ДНК, РНК).

Для цисплатина - алкилирование нитей ДНК, ведущему к длительному подавлению биосинтеза нуклеиновых кислот.

Для циклоспорина - подавление продукции IL-2 и фактора роста Т- лимфацитов.

Положительные стороны данной терапии

Общим преимуществом этих препаратов является надежность и быстрота эффекта (как правило, за счет формирования ковалентных связей с биовеществами-мишенями).

В сравнении с ГКС, как правило, воздействуют более селективно на аутоиммунный процесс.

Преимущество циклофосфана над другими заключается в более мягком действии, выступая как пролекарство с "транспортной" функцией, доставляющее активное цитотоксическое вещество избирательно в пролиферирующие клетки.

Отрицательные стороны данной терапии

Сильное угнетающее действие на кроветворные органы (прежде всего, костный мозг) с развитием дальнейшего подавления всех клеточных ростков.

Снижение регенеративных свойств организма. Подавление роста пролиферирующих тканей.
Развитие инфекционных осложнений.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (в т.ч. абсцессов).

Развитие алопеции и головокружений.


Развитие гепато- и нефротических синдромов.

3. специфические иммуносупрессоры (Митоксантрон, Кладрибин)

Действие:

Это очень "молодая" фармокологическая группа, цель которых блокировать синтез или функции определенныхклеточных линий.

Так митоксантрон избирательно подавляет функции Т- и В- лимфоцитов, а также ингибирует синтез ДНК- и РНК- активированными клетками.

Кладрибин вызывает апоптоз активированных и делящихся лимфоцитов.

Положительные стороны данной терапии

Стабилизируют патологический процесс.

Уменьшают очаги демиелинизации.

Имеют меньшую токсичность и большую эффективность в сравнении с другими иммуносупрессивными препаратами.

Отрицательные стороны данной терапии

Применение этих препаратов слишком недостаточное, чтобы объективно оценивать как положительные, так и негативные стороны лечения ими.

4. моноклональные антитела (МКАТ): (анти- CD-3, анти-CD-4, анти-CD-6, анти-CD-8, анти-CD-22, анти-CD-52, анти - ФНО- и др.)

Действие:

Применене МКАТ базируется на принципе их специфичного связывания с определенным клоном клеток, которые принимают участие в развитии иммуного воспаления и дальнейшем их разрушении.

При рассеянном склерозе МКАТ начали применяться с конца 80-х годов, но до сих пор их использование не достигло своей "зрелости", т.к. столкнулось со многими неожиданными трудностями.

Анти- CD-3: повышает уровень провоспалительных факторов -интерферон и ФНО-.

Анти- CD-4: вызывает лимфопению и ингибирует синтез -интерферон и IL-1, но не влияет на уменьшение очагов демиелинизации.

Анти- CD-52: вызывает стойкую лимфопению, угнетает цитотоксичность лимфоцитов и активацию комплемента, но стабилизирует протекание болезни даже со стойким неврологическим дефицитом.

Анти- ФНО-: снижает системно и регионарно продукцию цитокинов, но обостряет протекание рассеянного склероза.

Положительные стороны данной терапии

Лечение высокоспецифично.

Применение МКАТ в меньшей степени подавляет другие жизненно важные иммунные процессы в сравнении с другими иммуносупрессорами.

Отрицательные стороны данной терапии

Низкая способность проникать через тканевые и клеточные барьеры.

Из-за особенностей технологии получения МКАТ (мышинные гибридомы)- являются высокоантигены для человека, что нивелирует лечебный их эффект. Дополнительно, введение МКАТ вызывает высокий иммунный ответ на них же, что уже делает невозможным их применение.

В чистом виде - не способны оказывать необходимого разрушающего действия, т.к. для этого нужна система комплемента или определеный тип иммуноцитов (цитотоксические или фагоцитирующие клетки).

Применение МКАТ приводит к системным нарушениям и инфекционным осложнениям.


Иммуномодулирующая терапия

1. иммуностимулирующие препараты (Тимоген, Тималин, Т-активин, Миелопид, Липомид)

Действие:

Процесс иммуностимуляции можно достигнуть различными группами фармпрепаратов:
1) через стимуляторы нервной системы (аналептики и адаптогены);
2) витамины;
3) нуклеиновые кислоты и нуклеопептиды;
4) препараты, включающие в себя миокроорганизмы;
5) производные пиримидина;
6) лимфокины - вещества, синтезируемые клетками иммунной системы;
7) биогенные экстракты и их производные пептиды.

Последняя группа способна улучшать как общие, так и локальные иммунные реакции. К первым относятся представители экстрактивных преператов из вилочковой железы (Тималин, Т-активин, Тимоптин, Тимактид, Вилозен), селезенки (Спленин), костного мозга (Миелопид, Румалон), крови (Плазмол, Церулоплазмин, Эритрофосфатид, Эригем, Глюнат).

Ко вторым, экстракты "неиммунных" органов: мозга (Церебролизин, Эпиталамин), костной ткани (Румалон), роговицы (Керакол) и др.

Применение их регулируют метаболическую активность органов, из которых они получены и межсистемные взаимосвязи.

В лечении аутоиммунных заболеваний особую популярность сыскали экстракты из вилочковой железы, костного мозга и ряд синтетических преператов (Левамизол, Липомид, Изоприназин и др.).

Преператы из вилочковой железы регулируют соотношение Т- и В- лимфоцитов, стмулируя пролиферацию и дифференциацию Т- клеток; усиливают фагицитоз и синтез лимфокинов (в т.ч. интерферонов). Усиливают регенеративные процессы в организме.

Схожим действием обладает и Левамизол (Декарис), но более иммуномодулирующий в отношении Т- лимфоцитов.

Касательно Миелопид, то препарат в большей степени восстанавливает показатели гуморального звена иммунитета, чем клеточного. Подобным действием обладает и Изоприназин.

Липомид активирует NK- клетки, активирует Т- клеточную пролиферацию, снижает продукцию ФНО-.

Положительные стороны данной терапии

Иммуномоделирующий эффект (снижение активных лимфоцитов и усиления синтеза недостаточных клонов). Широкий спектр как иммуно-, так и нейротропного действия.

Снижают тяжесть заболевания как в моно-, так и комплексной терапии с иммуносупрессорами.

Оказывают хороший эффект при ремиттирующей форме рассеянного склероза.

В основном обладают низкой степенью негативных побочных эффектов.

Отрицательные стороны данной терапии

Длительное применение иммуно-стимуляторов приводит к чрезмерной активации иммуноцитов, что усиливает аутоиммунный процесс.

Равновероятно как снижение синтеза IL-2 (позитивный эффект), так и усиление его синтеза (негативный результат).

Являются слабо-эффективными средствами при прогрессирующих формах аутоимунных заболеваний.

Применение ряда иммуностимуляторов (Липомид) приводит к появлению значительных негативных побочных эффектов

2. интерфероны: -Интерферон (Интрон А, Роферон А, Реаферон и др.), -Интерферон (Имукин), -Интерферон (Бетаферон, Ребиф, Авонекс)

Действие:

Известны разные виды интерферона. Так - (1, 2) интерферон продуцируется главным образом В- лимфоцитами, -интерферон - фибробластами, -интерферон - Т-лимфоцитами.

Все интерфероны оказывают разрушаещее действие на те или иые белки.

Применяются как противовирусные, антипролиферативные, противоспалительные и иммуномоделирующие средства при широком спектре патологий.

3. индукторы интерферона

4. специфи-ческие пептиды (Копаксон, Миелин)

5. иммуноглобулины

6. антивоспалительные цитокины



Анализируя эффеткивность, безопасность, целесообразность и условия применения препаратов при рассеянном склерозе как иммунологического, так и неврологического ряда возникает ощущуение "разбитого корыта", глядя на это глазами врача в интересах больных. Не случайно существует по этому поводу грустная шутка во врачебных кругах: "Если бы я болел рассеянным склерозом и мне предложили бы лечение, я выбрал бы плацебо". Чтобы быть понять ее, нужно объективно посмотреть на опыт применеия различных препаратов, взятого из клинической практики.

Рассеянный склероз - заболевание при котором ярко выражен иммунологический и неврологический дефицит. Это - непоколебимый постулат врачей всех специальностей, школ и стран. При этом общепрзнанным стандартом является применение препаратов с иммуносупрессивным действием и усиливающим нейрональную проводимость. По мимо этого логического противоречия применение препаратов каждой группы сопряженно с множественными сложностями.

Так, применение глюкокортикостероидных гормонов в малых дозах только усиливает антителообразование, а в больших вызывает тотальную иммуносупрессию, что очень чревато для развития различных функций в организме, в т.ч. и адаптивно-приспособительных реакций. Более того, кратковременное их применение не дает пролонгированных ремиссий, а длительное использование глюкокортикостероидных гормонов ведет к атрофии органов эндокринной системы и множественным нарушениям клеточно-системным взаимосвязей, что не может не отразится на качестве и продолжительности жизни больного.

Применение цитостатиков имеет схожие проблемы их использования с глюкокортикостероидными гормонами. Кратковременное их пременение практически не влияет на характер заболевания, а долговременное влечет за собой "выженное поле" иммунной системы. Не случайно, риск развития онкологических заболеваний при применении иммуносупрессивных препаратов напрямую связан с длительностью их использования.

Применение интерферонов в терапии РС базируется на недоказаном положении о вирусной этиологии этого заболевания. Первые опытыт применения интерферонов в клинике показали, что -интерферон ускоряет и утяжеляет иммунологические реакции при рассеянном склерозе, поскольку является провоспалительным медиатором Т-h I лимфоцитов. Несмотря на это известны случаи очень успешного его применения. Остается спорным и вопрос о назначениях -интерферонов. Основным классом интерферонов используемых в терапии рассеянного склероза является -интерферон. Более того, в последние годы компаниями производящие препараты на основе -интерферона (Бетаферон, фирмы "Шеринг"; Ребиф, фирмы "Арес-Серано"; Авонекс, фирмы "Биоген") проводиться политика: лечение рассеянного склероза - это -интерферон, и ничего другого эффективного нет и быть не может. Это, мягко говоря, не так...

[Ana.Stasiya]

Рассеянный склероз. Иммунологическая терапия.
Иммунологическое лечение рассеянного склероза
..

Статья без указания автора и источника публикации - это непрофессионально

[Andrey.Volkov]

Рассеянный склероз. Иммунологическая терапия.
Иммунологическое лечение рассеянного склероза
..

Статья без указания автора и источника публикации - это непрофессионально

В данном обзоре нет ничего такого что бы можно было назвать авторской собственностью, автор систематизировал общеизвестные в медицине факты..и не более...всё им высказанное известно даже врачу интерну и не претендует на оригинальность,единственно что Сапегин вложил в этот обзор от себя .так только большую порцию негатива..

[Ana.Stasiya]

Рассеянный склероз. Иммунологическая терапия.
Иммунологическое лечение рассеянного склероза
..

Статья без указания автора и источника публикации - это непрофессионально

В данном обзоре нет ничего такого что бы можно было назвать авторской собственностью, автор систематизировал общеизвестные в медицине факты..и не более...всё им высказанное известно даже врачу интерну и не претендует на оригинальность,единственно что Сапегин вложил в этот обзор от себя .так только большую порцию негатива..

Так и я о чем
А я только время потеряла, пока выяснила, кто автор "обзора" (знаю я его передергивания)

[Alex]

На 2 месте стоял комментарий Кирочки, который при желании можно прочитать в английском клубе.

[Antón Pirulero]

Андрей, было бы всё же правильным автора указать.